TROMBOPROFILAXIS Y ANALGESIA/ANESTESIA NEUROAXIAL EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA

La paciente obstétrica es candidata frecuente a analgesia/anestesia neuroaxial (ANA). Si bien la incidencia de hematoma espinal en este grupo de pacientes, es más bajo que en el resto de la población, este riesgo aumenta en aquellas embarazadas que cursan con algún déficit de la coagulación, especialmente si son candidatas a anestesia peridural continua (APC). Las alteraciones de la coagulación más frecuentes en esta población son las derivadas del uso de tromboprofilácticos y el déficit plaquetario.

Las pacientes obstétricas son habitualmente pacientes sanas, sin embargo son una población de mayor riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica, dado el estado procoagulante fisiológico que está presente a fines del embarazo y durante el puerperio. No todas las pacientes tienen indicación de tromboprofilácticos, pero sí las embarazadas con antecedentes de trombofilias, de trombosis previas, obesidad, reposo prolongado, etc. Las recomendaciones actuales en relación a ANA y los diversos tromboprofilácticos son las mismas que las descritas para el resto de los pacientes quirúrgicos (Grado 2C).

Los pacientes que reciben antiagregantes y/o anticoagulantes y son candidatos a anestesia regional, tienen mayor riesgo de desarrollar hematoma espinal (HE), por lo que la aplicación de estas técnicas debe seguir un criterio riguroso de riesgo/beneficio.

El HE tuvo una incidencia históricamente baja hasta la década del noventa en que posterior a la incorporación de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se produce un alarmante aumento de su incidencia. De 1 hematoma espinal cada 150.000 - 200.000 técnicas regionales se llegó a 1 x 3000-5000 en la población sometida a cirugía ortopédica. La incidencia en la actualidad es desconocida.

Los factores de riesgo frecuentemente involucrados en el desarrollo de un hematoma espinal son los siguientes:

1)     Coagulopatías (ya sea por patologías o por efecto farmacológico)

2)  Técnica regional utilizada: la técnica más frecuentemente involucrada fue la peridural  continua con catéter. El aumento de la incidencia secundario a la técnica peridural, no sólo se explica por el uso de agujas de mayor diámetro, sino también por el uso de catéteres peridurales que quedan ubicados en un lugar que posee abundantes plexos venosos. Los catéteres peridurales no sólo pueden traumatizar vasos directamente, sino que también originar desprendimiento de coágulos, secundario a pequeños desplazamientos, lo que puede aumentar el riesgo de hematoma, en pacientes con alteración de la  hemostasia. Es importante destacar que casi la mitad de los hematomas asociados a Anestesia Peridural continua, han ocurrido en relación al retiro del catéter, por lo que se establece que este evento no es del todo inocuo y es de exclusiva responsabilidad del Anestesiólogo.

3)      Punción traumática (hemorrágica), punción dificultosa

4)      Patologías o anormalidades anatómicas: la patología en sí no constituye un mayor riesgo, pero sí el hecho de realizar una punción más traumática, en pacientes que están bajo acción de antinflamatorios y que a la vez poseen un canal medular más estrecho, condición que produciría compresión medular más precozmente

5)      Edad avanzada

6)      Sexo femenino

El cuadro clínico de un HE es variable, ya que el orden de aparición de síntomas no siempre es igual y no siempre están todos presentes: dolor lumbar tipo radicular que generalmente es muy intenso y no cede con medidas analgésicas habituales, déficit motor, déficit sensitivo, disfunción vesical. EL diagnóstico se realiza por Resonancia Nuclear Magnética. El tratamiento que hasta el momento ha demostrado ser más eficaz es la descompresión por laminectomía. Los resultados neurológicos dependen de la rapidez con que se desarrolle la compresión, del tamaño y extensión del hematoma, del compromiso neurológico existente y lo más importante, del tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatología hasta el momento de la descompresión. Este período no debería superar las 8 horas ya que la mayoría de los pacientes que han evolucionado favorablemente desde el punto de vista neurológico se han descomprimido en ese período.

•  Las recomendaciones provenientes de la Sociedad Americana de Anestesia Regional (ASRA) consideran que la asociación de anestesia/analgesia neuroaxial (ANA)  e inhibidores de la enzima ciclooxigenasa (aspirina/otros AINEs), no constituye mayor riesgo para hematoma espinal, ya sea anestesia raquídea o peridural, por lo que no existen recomendaciones específicas en cuanto a intervalos de seguridad de suspensión de estos fármacos (Grado 1 A).
• Los pacientes que están bajo efecto de aspirina u otros AINEs y además reciben otra droga que altere la coagulación en el período perioperatorio, no deberían recibir ANA ya que se potencia el efecto anticoagulante y existe mayor riesgo de hematoma espinal (Grado 2C).
• En caso excepcional de uso de Clopidogrel o Ticlopidina, se sugiere realizar ANA una vez recuperada la función plaquetaria, lo que se logra suspendiendo Ticlopidina (Plaquetic ®) 10-14 días y Clopidogrel (Plagrel ®) 7 días.
• Si un paciente está bajo acción de HBPM en el período preoperatorio debe asumirse una alteración de la coagulación y no debería practicarse ANA hasta 10-12 hrs.de la última dosis profiláctica y 24 hrs después, si se trata de dosis terapéuticas (Enoxaparina 1mgr/Kg cada 12 horas, Enoxaparina 1,5mgr/Kg al día) (Grado 1C).
•  Esquema de dos dosis al día: Los pacientes que recibirán en el postoperatorio dos dosis de HBPM al día poseen mayor riesgo de HE, por lo que la primera dosis debería ser administrada no antes de 24 hrs independientemente de la técnica involucrada y en presencia de adecuada hemostasia quirúrgica. Los catéteres peridurales deberían ser retirados antes de la primera dosis, la que puede ser administrada 2 hrs. después (Grado 1C).
• Esquema de una dosis diaria: En el postoperatorio, cuando la HBPM se administrará una sola vez día, la primera dosis puede darse 6 a 8 hrs después de realizada la ANA. Los catéteres pueden mantenerse en forma más segura, teniendo presente que deben retirarse 10 a 12hrs después de la última dosis, pudiendo administrar la siguiente dosis 2 hrs después (Grado 1C).
•  Los pacientes bajo acción de otra droga con efecto anticoagulante como antiplaquetarios o anticoagulantes orales y que además recibirá HBPM poseen mayor riesgo de HE, por lo que se recomienda NO realizar ANA en este grupo de pacientes, independientemente del esquema o dosis de HBPM administrada (Grado 1 A).
• En el postoperatorio e independientemente del esquema involucrado los pacientes que sufran punciones traumáticas tienen mayor riesgo de HE, por lo que el inicio de la terapia debería ser postergada por 24 hrs (Grado 2C)

Un grupo de riesgo son las pacientes que durante el embarazo presentan déficit cuantitativo o cualitativo plaquetario. Habitualmente durante el embarazo, existe un 20 % de disminución del número de plaquetas, situación que no posee mayor traducción clínica. Sin embargo un 7% evoluciona con recuento plaquetario menor a 150.000x mm3 y entre 1-0.5% con recuento menor a 100.000x mm3.Esto último generalmente se asocia a estados hipertensivos del embarazo, trombocitopenia gestacional o púrpura trombocitopénico idiopático (PTI).

El enfrentamiento de estas pacientes comprende saber si la disminución del número de plaquetas es estático o evolutivo. Habitualmente el recuento plaquetario no varía mucho en trombocitopenia dilucional o PTI, en cambio en los estados hipertensivos del embarazo éste puede disminuir en forma importante, al igual que la calidad de la función plaquetaria. Lamentablemente la evaluación de la función plaquetaria no es fácil, ya que carecemos de pruebas de laboratorio que sean reproducibles y se correlacionen con resultados que nos den clara orientación clínica. Actualmente tromboelastograma y PFA 100 pueden ser orientadores, pero no hay evidencia clínica que correlacione valores con una anestesia peridural sin complicaciones.

La mayoría de los autores no definen un valor de recuento plaquetario seguro para realizar ANA, por lo tanto es necesario realizar un análisis individual considerando la historia y el examen físico, sobre todo en pacientes preeclámpticas en quienes el compromiso plaquetario es cuantitativo y cualitativo. Con recuentos plaquetarios sobre 100.000 x mm3 y evidencia clínica de una hemostasia adecuada, se puede realizar APC y subaracnoidea en forma menos riesgosa, realizando una técnica lo menos traumática posible. Probablemente entre 100.000 y 80.000 xmm3 la anestesia subaracnoidea en dosis única, es menos riesgosa que una APC. Si se decide realizar esta última opción para analgesia en el  trabajo de parto, debe realizarse un exhaustivo análisis del riesgo/beneficio en cada paciente en particular y decidiendo el mejor momento en trombocitopenias evolutivas. La práctica de ANA en pacientes con recuentos menores a 80.000 xmm3 traduce un riesgo mayor de HI y no se debería realizar APC.

Estas pacientes deben ser estrechamente vigiladas en el período postoperatorio del punto de vista neurológico.